ABSTRACT
La hiperfiltración glomerular (HF) en la enfermedad renal diabética es un complejo fenómeno hemodinámico que ocurre en etapas tempranas de la evolución de la enfermedad, y muy probablemente tenga influencias negativas, en cuanto a la progresión hacia la aparición de la microalbuminuria y la evolución de la nefropatía diabética (NFDBT) evidente. Los factores involucrados en su fisiopatología son múltiples, e incluyen al medio diabético y numerosos factores humorales como óxido nítrico, prostaglandinas, sistema renina angiotensina aldosterona, péptido auricular natriurético, especies reactivas de oxígeno y otros factores humorales y de crecimiento, que actúan básicamente provocando o potenciando la vasodilatación de la arteriola aferente (AA)...
Glomerular hyperfiltration (GH) in diabetic renal disease is a complex hemodynamic phenomenon that occurs early in the course of the disease and most likely has associated with poor prognosis with respect to the development of microalbuminuria and overt diabetic nephropathy. The factors involved in its pathophysiology are multiple and include the diabetic milieu and the effects of several humoral factors such as nitric oxide, prostaglandins, renin angiotensin aldosterone system, atrial natriuretic peptide, reactive oxygen species and other humoral and growth factors that act basically causing or enhancing the afferent arteriole vasodilation (AA)...
Subject(s)
Humans , Diabetic Nephropathies , Glomerulonephritis , Kidney Glomerulus/pathology , Albuminuria , Diabetes ComplicationsABSTRACT
La hiperfiltración (HF) glomerular en la enfermedad renal diabética es un complejo fenómeno hemodinámico que ocurre en etapas tempranas de la evolución de la enfermedad, y muy probablemente tenga influencias negativas, en cuanto a la progresión hacia la aparición de la microalbuminuria y la evolución de la nefropatía diabética (NFDBT) evidente. Los factores involucrados en su fisiopatología son múltiples, e incluyen al medio diabético y numerosos factores humorales como óxido nítrico, prostaglandinas, sistema renina angiotensina aldosterona, péptido auricular natriurético, especies reactivas de oxígeno y otros factores humorales y de crecimiento, que actúan básicamente provocando o potenciando la vasodilatación de la arteriola aferente (AA), o factores con propiedad de vasoconstricción de la arteriola eferente, todos considerados como factores vasculares primarios. No obstante, estos factores no pueden explicar otras alteraciones observadas y que componen anormalidades tubulares primarias, como la mayor reabsorción en el túbulo contorneado proximal, probablemente condicionada por el crecimiento renal en la DBT y por la sobreexpresión del cotransportador SGLT2. Esta mayor reabsorción proximal generaría una menor llegada de solutos a la mácula densa (MD), lo cual sería incompatible con una acción del sistema de balance glomérulo tubular, pero sí con una acción mediada por el feedback túbuloglomerular (FBTG) que sensaría esta disminución de la concentración de ClNa en la MD, desactivando el FBTG y produciendo vasodilatación de la AA, con el consiguiente aumento del filtrado glomerular (FG) y del flujo plasmático renal (FPR), característicos del proceso de HF. Estos dos procesos (vascular y tubular) podrían actuar en forma sinérgica o simultánea, dependiendo de las condiciones metabólicas y evolutivas de la enfermedad renal diabética. Similares mecanismos podrían explicar la paradoja de la sal, por la cual una dieta baja en sal exacerbaría el fenómeno de HF, y una dieta alta en sal disminuiría el FG y el FPR, lo cual podría tener iA las medidas terapéuticas habituales del control metabólico estricto, la dieta hipoproteica y el uso de IECA o bloqueantes AT1, no testeados clínicamente para este fin, pero de extendido uso clínico, parecen agregarse los nuevos inhibidores específicos del cotransportador SGLT2, que han demostrado efectos beneficiosos en varios aspectos del manejo de los diabéticos y ya existen algunos trabajos con efecto específico sobre la HF que parecen ser alentadores. Menos experiencia existe con el uso potencial del péptido C, como herramienta terapéutica en estas situaciones clínicas. Es evidente que determinar con más claridad los mecanismos involucrados en este complejo fenómeno, permitirá un mejor conocimiento del mismo y un mejor abordaje terapéutico.mplicancias clínicas inesperadas.
Glomerular hyperfiltration (HF) in diabetic kidney disease is a complex hemodynamic phenomenon which occurs in early stages of the disease'Ts progress and probably has negative influences, regarding the progression to the occurrence of microalbuminuria and the progress of evident diabetic nephropathy (DN). Factors involved in its physiopathology are numerous, they include: diabetic biochemical environment and several humoral factors like nitric oxide, prostaglandins, renin-angiotensin-aldosterone system, atrial natriuretic peptide, reactive oxygen species, other humoral and growth factors. These factors cause or enhance the vasodilatation of the afferent arteriole (AA). Factors with vasoconstriction function over the efferent arteriole, all considered primary vascular factors. However, these factors cannot explain other observed alterations and they constitute primary tubular abnormalities such as the increased reabsorption at the proximal tubule, probably conditioned by kidney growth in DBT and by the overexpression of the SGLT2 cotransporter. This higher proximal reabsorption would produce a lower arrival of solutes to the macula densa (MD). This would be incompatible with an action of the tubuloglomerular balance system, but it would be compatible with an action performed by the tubuloglomerular feedback system (TGFB) that senses the decrease of the ClNa concentration at the MD. Also deactivating the TGFB and causing vasodilatation of the AA, resulting in an increase of glomerular filtration (GF) and renal plasma flow (RPF), characteristic of the HF process. These two processes (vascular and tubular) could act in synergy or simultaneously, depending on the metabolic and progressing conditions of the diabetic kidney disease. Similar mechanisms could explain the salt paradox, whereby a lowsalt diet would exacerbate the HF phenomenon and a high-salt diet would decrease the GF and the RPF, which could result in unexpected clinical implications. The common therapy measures for HF strict metabolic control, a low-protein diet, and the wide clinical use of IECA or AT1 blockers (not clinically tested for this purpose) seem to be added to the new specific inhibitors of the SGLT2 cotransporter, which have shown beneficial effects in several aspects of the diabetic management. There are already some works with specific effect over the HF that seem to be encouraging. There is less experience with the potential use of C-peptide, as a therapeutic tool in these clinical situations. Clearly, defining the mechanisms involved in this complex phenomenon, will allow a better knowledge of it and a better therapeutic approach.
Subject(s)
Diabetes Complications , Diabetic Nephropathies , Glomerular Filtration RateABSTRACT
Con el objetivo de nalizar las condiciones clínicas que presentan los pacientes con sobrevida prolongada en hemodiálisis (SPHD)(más de 10 años de tratamiento) el Consejo de Hemodiálisis (Regional Buenos Aires, Sociedad Argentina de Nefrología) envió una encuesta en 1991 y 1993 a los participantes del Registro Argentino de Hemodiálisis (RAHD). Se recibieron datos de 93 pacientes, caracterizados por: igual proporción de hombres y mujeres, menor edad al ingreso al tratamiento (36.5+-12.4 vs 55.1+-17 del RAHD 1991) y casi ausencia de nefropatía diabética y nefroangioesclerosis como causa de ingreso. Clínicamente, presentaban buen estado nutricional (EN), adecuada rehabilitación laboral (52.5 por ciento trabajaba) y el 90 por ciento estaba en condiciones de trasplantarse. La patología oestoarticular constituyó el principal problema: alta prevalencia de hiperparatiroidismo secundario (86 por ciento), presencia de probable amiloidosis osteoarticular (32.3 por ciento con sindrome de tunel carpiano) y de osteopatía alumínica (18.5 por ciento). El 25.6 por ciento había presentado fracturas y/o aplastamientos vertebrales. Se observó alta prevalencia de portadores de antígenos de la hepatitis B (26.5 por ciento) y de anticuerpos contra la hepatitis C (82.7 por ciento). No constituyeron problemas clínicos importantes la vasculopatía periférica, la neuropatía ni los problemas oculares. No hubo neoplasias. 48 por ciento de los pacientes conservaba su primera fístula arteriovenosa. 94 por ciento había sido transfundido, y 41 por ciento recibía eritropoyetina. Presentaban insuficiencia cardíaca 20.4 por ciento de los pacientes, hipertensión arterial (HTA) 29 por ciento y angor 12 por ciento. La evolución a dos años fue: fallecieron 12 (50 por ciento de causa cardiovascular), se transplantaron 4, pasó a DPCA 1 y de 4 se perdió el seguimiento. La mortalidad anual bruta fue de 10 por ciento en el primer año y 8.5 por ciento en el segundo, menor a la anual de los RAHD de 1992 (20 por ciento) y 1993 (18.8 por ciento). La sobrevida actuarial a 1 y 2 años fue 91.7 por ciento y 83.3 por ciento. El grado de rehabilitación fue la variable que más influyó significativamente sobre la mortalidad
Subject(s)
Humans , Survivors , Renal DialysisABSTRACT
Se obtuvieron los registros computarizados de 10730 pacientes registrados durante los años 1990 a 1993 en el Registro Argentino de Hemodiálisis. Este registro es voluntario y comprende alrededor del 30 por ciento de la población total en hemodiálisis. Se determinaron las tasas de mortalidad por tiempo en riesgo, elaborándose tablas, considerando: a)sólo la edad, b)edad y etiología, c) edad y sexo y d)edad, sexo y etiología. Se describe la metodología para el cálculo de la RMIE con sus intervalos de confianza y se desarrolla un ejemplo práctico con los datos de un centro de diálisis ficticio. (AU)(Este artículo es la versión corregida del artículo con el mismo título aparecida en el número 44 de la misma publicación)
Subject(s)
Humans , Renal Dialysis/mortality , Renal Insufficiency, Chronic/therapy , Mortality RegistriesABSTRACT
Analizamos retrospectivamente la evolución de 169 pacientes en hemodiálisis crónica, divididos en 4 grupos: 1) 24 con nefropatía diabética (edad 53,7 + 11 años); 2) 19 con poliquistosis renal (edad 55,3 + 9 años); 3) 43 mayores de 60 años al ingreso a hemodiálisis crónica de etiologías distintas a diabetes y poliquistosis (edad 69,2 + 5,8 años) y 4) 83 menores de 60 años de tiologías diversas (edad 42,8 + 12,4 años). En los tres primeros se registró creatinina plasmática e hipertensión areterial al ingreso, morbilidad, mortalidad y sus causas. En el primer grupo se registró la presencia al ingreso de retinopatia diabética severa y de enfermedad cardiovascular. En los 4 grupos se determinó la sobrevida. En el grupo 1, 92 por ciento presentaba retinopatía severa y 88 por ciento enfermedad cardiovascular: la prevalencia de hipertensión arterial fue de 100, 74 y 67 por ciento en los grupos 1, 2 y 3 respectivamente (p = 0,13). Doce diabéticos murieron antes del año, sin encontrarse diferencias en la creatinina sérica, la edad y la presencia de enfermedad cardiovascular, retinopatía severa o hipertensión arterial entre ellos y los que viveron más de un año. El porcentaje del tiempo en riesgo internado y los días/paciente/año fueron significativamente diferentes entre los grupos 1 y 3 vs el grupo 2 (p < 0,001). Las causas de internación resultaron semejantes en grupos 1 y 3: ingreso a diálisis, cardiovasculares y neurológicas. Las principales causas de muerte en grupos 1 y 3 fueron: cardiovasculares y muerte súbita domiciliaria. La sobrevida fue superior en el grupo 2 vs el grupo 1 (p = 0,0014), siendo similar entre el grupo 1 y el 3 (p = 0,21) pese a la diferencia de 15 años entre ambos. Con el método de riesgo proporcional de Cox, se identificaron como factores de riesgo a la etiología diabética, la edad, el año de ingreso a HDC y los episodios de internación, ajustando rara covariantes estudiadas. En nuestra experiencia, la evolución de los pacientes diabéticos en tratamiento hemodialítico crónico mostró alta morbilidad y mortalidad, siendo el curso evolutivo paralelo al de los pacientes mayores de 60 años.
Subject(s)
Middle Aged , Female , Humans , Diabetic Nephropathies/therapy , Polycystic Kidney Diseases/therapy , Renal Dialysis , Age Factors , Analysis of Variance , Cause of Death , Creatine/blood , Creatinine/blood , Critical Illness/therapy , Diabetic Nephropathies/mortality , Hypertension , Morbidity , Polycystic Kidney Diseases/mortality , Retrospective Studies , Risk Factors , Survival AnalysisABSTRACT
La utilización de Eritropoyetina Humana Recombinante (rHuEpo)es efectiva en el tratamiento de la anemia en pacientes en hemodiálisis crónica (HDC). El costo del tratamiento es un factor limitante en su utilización en la población de escasos recursos económicos. Los andrógenos han demostrado tener acción sinérgica con la rHuEpo probablemente por dos mecanismos: 1)estimular la liberación de la eritropoyetina (EPO), 2)aumentar la sensibilidad de los profenitores eritroides a la misma. Realizamos un estudio prospectivo asociando rHuEpo y andrógenos en pacientes con anemia en HDC. De acuerdo a los resultados, pensamos que la asociación de rHuEpo/andrógenos podría ser un esquema terapéutico alternativo en pacientes de escasos recursos económicos.
Subject(s)
Humans , Erythropoietin/therapeutic use , Anemia/therapy , Renal Dialysis , Renal Insufficiency, Chronic/therapy , AndrogensABSTRACT
Se estudió en forma restrospectiva un período de tres años en la utilización del catéter subclavio de doble lumen (CS) como acceso vascular transitorio para hemodiálisis (HD). La población comprendió a 20 pacientes (14 de sexo femenino y 6 de sexo masculino) en los que se colocaron 29 CS. Tres de ellos fueron excluidos por no permanecer 24 horas en su sitio de inserción o por no permitir la realización de una sesión de HD. Los restantes 26 componen el grupo que finalmente se estudia. Uno fue colocado en una paciente con insuficiencia cardíaca refractaria a tratamiento médico. Trece se utilizaron en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) y 12 en pacientes con insuficiencia renal aguda (IRA). La efectividad en el funcionamiento (CS funcionante hasta disponer un acceso definitivo o hasta terminar el requerimiento de HD del paciente) fue de 69,23%y 66,66%respectivamente. En pacientes con inestabilidad hemodinámica (5 CS) y en diabéticos (7CS) la efectividad fue del 100%. Las complicaciones infecciosas fueron tardías, provocando una de ellas la muerte por sepsis de un paciente que se encontraba recibiendo tratamiento inmunodepresor por una glomerulonefritis rápidamente evolutiva. El resto curó con la extracción del CS. Los pacientes que recibieron antibióticos (ATB) por diferentes causas durante la permanencia del CS tuvieron mayor perdurabilidad del mismo y menor porcentaje de complicaciones infecciosas. No se registraron complicaciones graves durante las canulaciones. Hubo un solo caso de trombosis de la vena subclavia con manifestación clínica y posterior certificación radiológica, que no comprometió el funcionamiento de la FAV homolateral. Se concluye que el CS resulta de primera elección en pacientes con inestabilidad hemodinámica y en diabéticos que requieren acceso vascular transitorio. Consideramos su uso relativamente contraindicado en pacientes bajo tratamiento inmunosupresor. Parecería, además, que el uso de ATB durante la permanencia del CS prolonga su vida útil y disminuye las complicaciones infecciosas